Icterul - Sindromul icteric

Icterul (sindromul icteric) - este o decolorare a pielii şi a albului ochilor in gălbui cauzata de un nivel ridicat de pigment de bilirubina anormal în fluxul sanguin. Icterul (sindromul icteric) - Cauze, semnele si simptomele Cauze Un nivel ridicat de bilirubină în sânge poate rezulta din probleme care provin fie din ficat sau din afara ficatului. Afectarea ficatului, cum ar fi din cauza unei inflamatii sau a unei cicatrici, poate afecta capacitatea sa de a elimina bilirubina în bilă. Alternativ, canalele biliare, care transporta bila din ficat in intestinul subtire, pot fi blocate, de exemplu, printr-o calculilor biliari sau o tumora. Mai puţin frecvent, supraproductia de bilirubina, din cauza defalcari excesivă de celule roşii din sânge, poate coplesi ficatul cu bilirubina mai mult decât ficatul este capabil sa prelucrareze. Supraproducţia este mai frecventa la nou-născuţii cu icter. În sindromul Gilbert, nivelurile bilirubinei sunt, de obicei, usor crescute, dar nu suficient pentru a provoca icter. Aceasta afectiune, care este uneori ereditara, este cel mai adesea detectat la adulţii tineri în timpul testelor de screening de rutina. Ea nu determină alte simptome şi nici nu face probleme. Pielea la oameni care mananca mari cantitati de alimente bogate in beta-caroten (cum ar fi morcovi, dovlecei şi unii pepeni), pot dezvolta o uşoară tentă galbenă, dar ochii lor nu se ingalbenesc. Această condiţie nu are nici o legătură cu icterul sau boli hepatice. Semne şi simptome În icter, culoarea pielii şi a albului ochilor apar galbene. Urina este adesea inchisa la culoare, deoarece bilirubina în exces este excretata prin rinichi. Oamenii pot avea prurit, scaune deschise la culoare, sau alte simptome, in functie de cauza icterului. De exemplu, o inflamaţie acută a ficatului (hepatita acuta) poate duce la pierderea poftei de mâncare, greaţă, vărsături, şi febră. Blocajul de bilă poate duce la dureri abdominale şi febră.Alte simptome: * culoarea pielii galbena * scaune de culoare deschisa * Urină de culoare închisă * Mâncărime a pielii * Constipaţie severă * durere surdă în regiunea ficatului Există unele boli care stau la baza, care potduce la simptome suplimentare de icter * Greaţă şi vărsături * Durere abdominală * Febră * Icterul la nou-nascuti * Umflarea picioarelor si abdomenului * Confuzie * Durere de cap * Pierderea poftei de mâncare * slăbiciune Icterul se va apropia de trunchi si de cap, dacă nivelul bilirubinei în sânge creşte şi apoi spre mâini şi picioare. Următoarele semne şi simptome la nou-născuţi sunt de asemenea văzute: * Letargie * hranire saraca * Modificări în tonusul muscular * Plâns * Convulsii Diagnostic Un medic foloseste teste de laborator şi studiile imagistice pentru a determina cauza icterului. Icterul (sindromul icteric) - Tratamentul Dacă problema este o boala a ficatului, cum ar fi hepatita virala acuta, icterul, de obicei, dispare treptat, pe măsură ce starea ficatului se îmbunătăţeşte. Dacă problema este blocarea unui canal biliar, intervenţiile chirurgicale sau endoscopia chirurgicală (cu ajutorul unui tub flexibil de vizionare cu instrumente chirurgicale ataşate) este de obicei realizată cât mai curând posibil pentru a redeschide canalul biliar afectate. Mâncărime cauzate de icter pot fi tratate cu colestiramină luate oral. De obicei, puruitull dispare treptat, pe masura ce starea ficatului se îmbunătăţeşte.

Icterul este o coloratie galbena a pielii, a sclerei si a altor tesuturi, datorita excesului de bilirubina circulanta. Tegumentele si sclerele se examineaza la lumina naturala. Dupa o durata de viata de aproximativ 120 zile, hematiile mor. Prin distrugerea membranei celulare, se elibereaza hemoglobina. Aceasta se scindeaza in fier si biliverdina. Sub actiunea biliverdin-reductazei, biliverdina se transforma in bilirubina neconjugata sau indirecta (BI). Aceasta bilirubina, greu solubila la pH fiziologic (practic insolubila), este transportata la ficat prin legarea de albumina. In urma proceselor enzimatice, are loc convertirea bilirubinei intr-o forma apoasa, solubila, denumita bilirubina directa sau bilirubina conjugata (BD). Bilirubina directa poate fi conjugata cu acid glucuronic, glucoza, xyloza sau sulfat. Bilirubina conjugata este excretata in canaliculele biliare la polul biliar al hepatocitului. In intestin, flora bacteriana deconjuga si reduce bilirubina la compusi de tipul stercobilinogenului. Acesti compusi se excreta de regula prin fecale, colorand materiile fecale in brun, culoarea lor caracteristica; cantitati destul de mari sunt reabsorbite si reexcretate in bila, iar o mica parte ajung in urina, sub forma de urobilinogen. Zilnic se formeaza aproximativ 250-350 mg bilirubina; 70-80% rezulta din distrugerea hematiilor senescente. Restul de 20-30% provine din alte proteine cu grupari hem, localizate in maduva osoasa si ficat. Valoarea normala a bilirubinei totale (BI+BD) = maxim 1mg%. La valoarea de 2mg% apare subicterul conjunctival, iar la peste 3mg% apare icterul tegumentar. Cand bilirubina totala depaseste 20mg% exista o obstructie biliara totala. Cuprins articol 1. Generalitati 2. Algoritmul diagnostic al icterului 3. Diagnosticul diferential al icterului 4. Cauzele icterelor 5. Abordarea pacientului icteric Algoritmul diagnostic al icterului Sus Evaluarea clinica si de laborator trebuie sa raspunda la anumite intrebari: - Icterul este secundar hemolizei, unei tulburari izolate a metabolismului bilirubinei (rara), disfunctiei hepatocelulare (frecventa) sau obstructiei biliare (intermediara ca frecventa)? - Daca exista o boala hepatobiliara, este ea o boala acuta sau cronica? - Este icterul secundar afectarii hepatice primare sau unei afectiuni sistemice care intereseaza ficatul? - Sunt responsabile infectia virala, alcoolul sau medicamentele? - Originea colestazei (sindrom clinic si biochimic provocat de un obstacol in calea fluxului biliar) este intra sau extrahepatica? - Va fi necesara interventia chirurgicala? - Sunt prezente complicatii? Asocierea icterului cu alte semne sau simptome are din nou o valoare de orientare diagnostica: - Icterul moderat, fara urini hipercrome sugereaza hiperbilirubinemia neconjugata secundara hemolizei sau sindromului Gilbert, mai degraba decat unei boli hepatobiliare. - Icterul mai pronuntat sau urina mai inchisa la culoare indica tulburari hepatice (afectiuni hepatocelulare) sau biliare (colestaza). - Cand se asociaza hipertensiunea portala, ascita si manifestarile cutanate (de exemplu stelutele vasculare) sau endocrine (de exemplu ginecomastia), ne gandim mai degraba la un proces cronic decat la unul acut. - Daca icterul este precedat de greata si varsaturi, vom lua in consideratie hepatita acuta sau obstructia litiazica a caii biliare principale (caz in care se insoteste de dureri abdominale si frisoane). - Daca bolnavul acuza si anorexie, si alterarea progresiva a starii generale, suspicionam hepatopatia alcoolica si hepatitele cronice. - O boala sistemica trebuie avuta intotdeauna in vedere (de exemplu Hepatomegalie + ascita + turgescenta jugularelor este un argument pentru insuficienta cardiaca). - Un ficat foarte dur si nodular asociat cu casexia sugereaza mai frecvent metastazele decat ciroza. - Un icter acut asociat cu o limfadenopatie diseminata ne orienteaza spre mononucleoza infectioasa. Diagnosticul diferential al icterului Sus A. Hiperbilirubinemia neconjugata (indirecta) – fiind insolubila in apa, BI este slab excretata de ficat si rinichi si deci nu apare in fecale si urina. Cauze: 1. Hemoliza Ficatul poate conjuga maxim 5-6 mg bilirubina, daca este sanatos. Hemoliza + ficat sanatos = BT va fi < 5-6 mg/dl. Hemoliza + ficat afectat = BT 6 mg/dl, pentru ca exista o productie crescuta de bilirubina. 2. Sindromul Gilbert – este prezent la 3-7 % din populatie. Definitie – scaderea activitatii UDPGT (uridin difosfat glucuronil transferaza), este un defect de captare a bilirubinei. Efect: Hiperbilirubinemie indirecta BI < 3 mg/dl (BT < 3 mg/dl). In posturi si gastroenterite, bilirubina creste, dar ramane sub 6 mg/dl; restul testelor hepatice sunt normale. 3. Icterul fiziologic al nounascutului Cauze: a. UDPGT (uridin-difosfatglucuroniltransferaza) scazuta la nastere. Daca copilul este prematur sau cresterea enzimei intarzie, se produce icterul. b. Daca perioada de injumatatire a vietii hematiilor este redusa, rezulta o productie crescuta de bilirubina. - Bilirubina – valori cuprinse intre 5 si 20 mg/dl - Tratament: expunerea la raze UV. 4. Crigler – Najjar tip I Cauza – absenta completa a activitatii UDPGT – bilirubina ajunge la 17-50 mg/dl si este toata BI. Cand se acumuleaza in membranele celulare ale creierului se produc disfunctii neurologice grave: icter nuclear (kernicterus) care duce la moarte in primele luni de viata sau in adolescenta. - Tratament provizoriu: UV minim 12 ore/zi (UV desfac bilirubina in molecule hidrosolubile ce pot fi excretate in bila prin polul biliar al hepatocitului). - Tratament permanent: transplantul hepatic. NB. Salicilatii desfac bilirubina de pe albumina transportoare, ceea ce are drept efect criza neurologica. 5. Crigler – Najjar tip II Cauza – scaderea (nu absenta) UDPGT = B < 20 mg/dl. Raspunde la fenobarbital. Arareori duce la icter nuclear. B. Hiperbilirubinemia mixta Normal, BI este conjugata cu 1–2 molecule de acid glucuronic si se produce BD. Aceasta se excreta prin rinichi, fiind hidrosolubila, deci apare in urina – urmarea, urini hipercrome. Bilirubina < 25 mg/dl. Daca este > 25, inseamna ca exista si o insuficienta renala (clearence redus la BD) sau hemoliza (productie crescuta de BI). (Ex. anemia sickle-cell + hepatita acuta). Cauze: - hepatite acute - hepatite cronice - obstructia extrahepatica a arborelui biliar - ereditar: a. Sindromul Dubin Johnson (deficit in excretia biliara a BD; BT = 2-5 mg/dl (>50% = BD). Apare icter cronic, dar fluctuent + ficat negru. Nu duce la ciroza (colecist „exclus” la colecistografia orala). b. Sindromul Rotor (similar, dar nu exista pigment negru al ficatului, nu exista colecist „exclus” radiografic si exista izomeri de coporoporfirina urinara.) Cauzele icterelor Sus 1. Cauze benigne - stricturi traumatice sau iatrogene - calculi biliari - pancreatita acuta si cronica - pseudochistul de pancreas - colangita sclerozanta - colangita piogena recurenta - colangiohepatita orientala prin ascaridioza - liver flukes - anevrismul de aorta - chistul hepatic - diverticuli duodenali si tumori benigne duodenale - sludge in calea biliara principala (CBP) in SIDA si fibroza chistica - papilom sau adenom de cale biliara. 2. Cauze maligne - cancer de pancreas - cancer de ampula lui Vater - cancer duodenal - colangiocarcinom (tumora Klatskin) - carcinom hepatocelular primar (localizat in hilul hepatic) - papilomatoza biliara. 3. Metastaze - gastrice - pancreatice - colonice - pulmonare - san - limfom - ficat - vezica biliara. Abordarea pacientului icteric Sus 1. Durere - In hipocondrul drept sau epigastru. - Poate fi spontana – boala de tract biliar sau tumori hepatice (primare sau secundare) – sau provocata (de palpare) – in hepatita. 2. Varsta - Mai inaintata = obstructii biliare litiazice, tumori - ecografie - Mai tanara = hepatite – teste biochimice. 3. Sex - La femei: calculi, boli autoimune (ciroza biliara primitiva, hepatita cronica activa autoimuna) - La barbati: colangita sclerozanta – deci se va indica ERCP (colangio-pancreatografie endoscopica retrograda) la barbatii cu colestaza si ecografie sau computer tomografie normale (la femeile cu colestaza si ECO sau CT normale ne gandim la ciroza biliara primitiva). 4. Istoric - Droguri i.v. = hepatite virale (B, C) sau HIV. 5. Examen fizic - Colecist palpabil = obstructie biliara - Ficat indurat = ciroza sau cancer hepatic - Ascita + stelute vasculare = ciroza sau hepatita severa - Splenomegalie: daca nu e de cauza hematologica, este prin HTP (hipertensiune portala), ca in ciroza, sau obstructie de vena porta. 6. Culoarea urinii - Normala = HBI (hiperbilirubinemie indirecta/neconjugata): hemoliza, sindromul Gilbert, Crigler Najjar - Hipercroma = HBM (hiperbilirubinemie mixta): hepatite, ciroze, obstructii biliare. 7. Teste de laborator - Sindromul de colestaza: cresterea disproportionata a fosfatazei alcaline fata de transaminaze (uneori TGP si TGO sunt normale sau usor crescute) Fosfataza alcalina > 120 mg/dl, de regula de peste 4 ori, caci pana in 3 ori creste in toate afectarile hepatice. Exista 3 enzime de colestaza: Fosfataza alcalina, 5’ nucleotidaza si GGT (gama glutamil transpeptidaza). (Fosfataza alcalina si 5’ nucleotidaza se afla in membrana celulara de la polul biliar al hepatocitului, iar GGT se afla in reticulul endoplasmic si celulele epiteliale ale canalelor biliare.) ECO = dilatatia de cai biliare – ERCP sau colangiografie transhepatica. Sau nu exista dilatatie (medicamente colestazice, ciroza biliara primitiva) - Sindromul hepato-celular: crestere disproportionata a transaminazelor fata de fosfataza alcalina (uneori fosfataza alcalina este normala sau usor crescuta). Semnificatie: Hepatita virala, toxic medicamentoasa sau alcoolica, autoimuna (cresc ANA si gamaglobulinele). - Sindrom mixt: de exemplu HVA este in prima faza cu sindrom hepatocitolitic, iar ulterior cu sindrom colestatic. La aceste cazuri se vor combina testele imagistice specifice pentru sindromul de colestaza cu testele biochimice specifice pentru hepatite. 1Beers MH, Berkow R: Manualul Merck de diagnostic si tratament ed. 17, ALL 2002, pag. 353, 354 2Barondess J, Carpenter C. Differential Diagnosis, Lea & Febiger 1994, pag. 399- 401, 3Bisset RA, Khan AN, Differential Diagnosis in Abdominal Ultrasound, WB Saunders 2002, pag. 139-140 4 Barondess J, Carpenter C. Differential Diagnosis, Lea & Febiger 1994, pag. 428-430 Harrison 16th Ed. 2005, pag. 1815, 1816, 1903

Introducere Icterul defineste culoarea galbena a mucoaselor si a pielii, ca urmare a depunerii pigmentilor biliari, fiind expresia clinica a unei hiperbilirubinemii de peste 2, 5 mg/dl. Termenul de subicter defineste coloratia galbuie a sclerei neasociata cu colorarea pielii si exprima o crestere de peste 1, 8 mg/dl, a bilirubinemiei, dar mai mica de 2, 5 mg/dl. Icterul si subicterul nu sunt boli, doar semnele unor afectiuni hepatice, biliare sau de hemoliza intravasculara exagerata. Ficatul are trei roluri esentiale in metabolismul bilirubinei: preluarea, conjugarea si excretia. Icterul poate avea drept cauze : supraproductia de bilirubina peste capacitatile de preluare ale ficatului, disfunctie de preluare, in transportul intracelular, de conjugare si de excretie a bilirubinei. Icterul poate a pare si prin cauze posthepatice, cum ar fi : disfunctie de excretie canaliculara, boli ale ductelor biliare, si prehepatice: hemoliza. Icterul neonatal nu traduce o boala, el apare la copii prematuri sau unii nou-nascuti la termen, datorite imaturitatii hepatice, se remite in citeva zile. Icterul este considerat un semn care traduce niveluri crescute de bilirubina in corp. Bolnavii pot fi asimptomatici, sau pot prezenta unele dintre urmatoarele semne si simptome, in functie de cauza hiperbilirubinemiei: -greata si anorexie -varsaturi -febra -scadere in greutate -prurit -urina inchisa la culoare -scaune decolorate -dureri abdominale. La adulti doua dintre cele mai frecvente cauze ale icterului sunt infectiile virale hepatice si alcoolul. Nu se trateaza icterul in sine, ci se cauta cauza. Icterul neonatal nu necesita tratament, daca este foarte sever si prelungit, se practica terapia UV, pentru a transforma chimic bilirubina si a putea fi excretata de corp. Patogenie Sursele bilirubinei. Aproximativ 90% din bilirubina i-a nastere din hemoglobina care dezintegrata la nivelul reticulohistiocitar pierde partea proteica globina si fierul. Transportul bilirubinei. Odata eliberata in plasma intreaga cantitate de bilirubina circula legata de albumina. Metabolismul hepatic. Ficatul este principalul organ in care bilirubina este preluata, conjugata si excretata in vezicula biliara, unde va fi depozitata si utilizata dupa nevoi. Bilirubina neconjugata, este preluata de hepatocit si disociata in bilirubina si albumina, bilirubina este preluata si stocata la nivelul proteinelor citoplasmatice, de aici ajunge la reticolul endoplasmatic neted, unde este conjugata sub actiunea glucuroniltransferazei in bilirubina directa si excretata in canaliculul biliar. Faza intestinala. Sub actiunea enzimatica a bacteriilor, bilirubina conjugata ajunsa in intestin este transformata in urobilinogen, care o parte este excretat in fecale sub forma de stercobilinigen, o alta parte este resorbita de intestinul subtire si se reintoarce in ficat, unde este eliminata din nou in bila sub forma de bilirubina, iar ultima parte este absorbita in circulatia generala si eliminata prin urina. Orice modificare aparuta in fazele metabolismului bilirubinei este tradusa prin icter. Cauze Clasificarea icterului stabileste sediul procesului patogenic si nivelul la care intervin factorii etiopatogenetici in metabolismul bilirubinei. Icter prehepatic (hemolitic), se datoreaza in special hemolizei, care are ca urmare supraproductia de bilirubina neconjugata ce nu poate fi prelucrata de ficat in totalitate, aceasta este crescuta la valori ce nu depasesc 5mg/dl. In hemoliza severa, eforturile ficatului de a conjuga cit mai mult duc la cresterea si a fractiei conjugate si a urobilinogenului. Bila excretata de ficat este litogena, litiaza pigmentara fiind parte integranta a tabloului clinic al hemolizei cronice. Dupa hemoliza trebuie considerate si alte cauze mai rare: -eritropoieze ineficienta cu distrugere prematura medulara -infarcte pulmonare -hematoame mari -perioada postoperatorie -transfuzii de singe -indepartarea bilirubinei de pe albumina prin competitie de catre substante endogene: acizi grasi cu lant lung, sau exogene: medicamente, medii de contrast. Tot la icterul prehepatic intra si citeva afectiuni genetice. Sindromul Crigler-Najjar este cauzat de un defect de conjugare a bilirubinei prin absenta glucuroniltransferazei. Sindromul Gilbert este mai frecvent, 7% din populatie este afectata, si este determinat de scaderea activitatii glucuroniltransferazei. Icterul hepatic poate fi clasificat dupa sediul infrastructural al procesului patologic in: -premicrosomal-de absorbtie -microsomal-de conjugare -postmicrosomal-de secretie. Aici intra infectii virale, boli autoimune, toxice, ciroza, sindroame genetice. Infectiile acute ale ficatului care determina inflamatie altereaza conjugarea bilirubinei. Exemplele cuprind hepatitele virale acute: A, B, C, D, hepatita alcoolica, si toxicitatea la acetaminofen. Afectiunile cronice hepatice pot duce la cicatrici si ciroza, exemple: hepatita B cronica, ciroza alcoolica hepatita autoimuna. Bolile infiltrative ale ficatului cuprind metastazele hepatice, hemocromatoza, boala Willson, si deficitul de alfa-1 antitripsina. Medicamentele pot cauza inflamatia hepatocitelor sau a ductelor biliare, exemplu estrogenul. Sindroame genetice cum ar fi Rotor si Dubin-Johnson care determina excretia anormala a bilei. Icterul de sarcina poate apare datorita colestazei din trimestrul al treilea, cu risc crescut de a dezvolta litiaza biliara si de a determina a normalitati fetale de dezvoltare. Se pare ca ar fi cauzat de cresterea estrogenilor din timpul sarcinii. Ficatul gras acut din sarcina este o complicatie severa, de cauza nucunoscuta, asociat cu preeclampsia. Debuteaza tirziu in evolutia sarcinii si determina insuficienta hepatica. Este reversibila la nastere. Prezinta un risc crescut de deces fetal. Icterul posthepatic, este determinat de deficiente in transportul prin canalicule, ducte, coledoc, cistic, vezicula biliara, ampula si duoden a bilei. Existenta unui obstacol pe calea biliara principala se opune scurgerii bilei si bilirubinei in duoden, ceea ce va duce la : -scaderea sau absenta stercobilinogenului fecal -trecerea bilirubinei conjugate in singe -eliminarea bilirubinei in urina-urini hipercrome. Icterul obstructiv extrahepatic se datoreaza ingustarii ductelor extrahepatice, cel mai frecvent afectata este regiunea papilei, care poate fi sediul : calculilor inclavati, stenozelor inflamatorii, tumorale compresiei sau invazia unui cancer pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame. Alte cauze pot fi ghem de ascarizi hemobilie, sau sindromul Mirrizzi. Icterul obstructiv intrahepatic se datoreaza blocarii canaliculelor si ductelor biliare intrahepatice prin inflamatii: colangita, calculi intrahepatici, granuloame, amiloidoza, tumori, chisti, medicamente. Semne si simptome In timpul anamnezei trbuie consemnate urmatoarele aspecte: -varsta, sex, debutul icterului, fluctuatiile intensitatii, recurentele -asocierea cu manevre diagnostice invazive: colecistectomia -sarcina, existenta incetrul la alti membri ai familiei -consumul de alcool, fructe de mare, medicamente, chimicale -contact cu persoane icterice, regiunea de provenienta: zona endemica pentru hepatite -afectiuni hematologice sau hepato-biliare cunoscute. Simptomele pot cuprinde: -durere in epigastru sau hipocondru drept -colici biliare -simptome de impregnare neoplazica: anorexie, scadere ponderala -prurit -artralgii, subfebrilitate, stare gripala -astenie, fatigabilitate -aspectul scaunului si al urinei. Examenul fizic completeaza diagnosticul pozitiv: -anemia indica hemoliza, cncerul sau ciroza -scaderea in greutate sugereaza cancerul -nuanta icterului: palid-galbui: anemie hemolitica;portocaliu: hepatocelular;verzui: obstructie biliara cronica -semne de neoplazie primara: plamin, sin, tiroida, colon -adenopatii care pot sugera metastaze hepatice -modificari cutanate sugestive pentru ciroza -leziuni de grataj, pigmentari melanice, xantoame, hipocratism digital in sindroame colestatice -tromboflebita migratorie, noduli metastatici cutanati -edeme periferice, ascita, circulatie colaterala in ciroza. Examenul abdominal poate arata hepatomegalie sau ficatmic atrofic, sugerind afectare hepatica cronica, si infirmind colestaza. Colestaza se caracterizeaza prin ficat mare si regulat sensibil la palpare. Splenomegalia poate fi determinata de hemoliza sau ciroza. O vezicula biliara palpabila si cu semnul Murphy pozitiv este sugestiva pentru coledocolitiaza. Statusul mintal poate fi influentat in icterul hepatocelular. Diagnostic Teste biochimice -bilirubina totala, directa si indirecta -determinarea enzimelor canaliculare care sugereaza staza: GGT si FA -albuminele serice sunt scazute iar gammaglobulinele crescute in boli hepatice cronice; alfa-2 si beta globulina sunt crescute in icter colestatic ; gammaglobulina in icter hepatocelular -transaminazele-crescute mult in hepatite, si obstructia biliara prin calcul. Teste hematologice: -anemia cu reticulocitoza sugereaza hemoliza -leucopenia cu limfocitoza relativa, o hepatita cronica, alcoolica, virala, colangite sau malignitati -indicele Quick scazut in afectiuni hepatocelulare si colestaza -Ac anti-mitocondriali, serologie pentru hepatitele virale, determinarea coproporfirinelor urinare -markeri virali: HAV, HCV, HBV, HDV, Epstein-Barr, citomegalus virus. Examenul urinei si fecalelor -absenta persistenta a urobilinogenului in urina sugereaza obstructie totala a arborelui biliar -absenta bilirubinei in urina –icter hemolitic -scaune hipocolice, fara stercobilinogen-obstructie biliara -testul hemocult pozitiv-ampulom. Teste imagistice Radiografia pulmonara poate arata metastaze sau ascensionarea diafragmului drept in hepatomegalie. Ecografia, colangiografia, endoscopia retrograda sunt teste care permit vizualizarea cailor biliare, utile pentru diferentierea unui icter obstructiv de unul hepatocelular, precum si determinarea cauzei obstructiei. Uneori permit si tratamentul cauzei prin sfincterotomie cu extragere de calcul. Computer tomograful este de valoare in evidentierea formatiunilor inlocuitoare de spatiu. Biopsia hepatica este de folos in icterele cronice. Se poate folosi metoda percutana sau transjugulara. Laparoscopia si laparotomia diagnostica. Diagnosticul diferential se face cu carotenodermia care rezulta din depunerea de caroten in tesuturi ca urmare a consumului de alimente bogate in caroten: morcovi, rosii.

Diagnostic Teste biochimice -bilirubina totala, directa si indirecta -determinarea enzimelor canaliculare care sugereaza staza: GGT si FA -albuminele serice sunt scazute iar gammaglobulinele crescute in boli hepatice cronice; alfa-2 si beta globulina sunt crescute in icter colestatic ; gammaglobulina in icter hepatocelular -transaminazele-crescute mult in hepatite, si obstructia biliara prin calcul. Teste hematologice: -anemia cu reticulocitoza sugereaza hemoliza -leucopenia cu limfocitoza relativa, o hepatita cronica, alcoolica, virala, colangite sau malignitati -indicele Quick scazut in afectiuni hepatocelulare si colestaza -Ac anti-mitocondriali, serologie pentru hepatitele virale, determinarea coproporfirinelor urinare -markeri virali: HAV, HCV, HBV, HDV, Epstein-Barr, citomegalus virus. Examenul urinei si fecalelor -absenta persistenta a urobilinogenului in urina sugereaza obstructie totala a arborelui biliar -absenta bilirubinei in urina –icter hemolitic -scaune hipocolice, fara stercobilinogen-obstructie biliara -testul hemocult pozitiv-ampulom. Teste imagistice Radiografia pulmonara poate arata metastaze sau ascensionarea diafragmului drept in hepatomegalie. Ecografia, colangiografia, endoscopia retrograda sunt teste care permit vizualizarea cailor biliare, utile pentru diferentierea unui icter obstructiv de unul hepatocelular, precum si determinarea cauzei obstructiei. Uneori permit si tratamentul cauzei prin sfincterotomie cu extragere de calcul. Computer tomograful este de valoare in evidentierea formatiunilor inlocuitoare de spatiu. Biopsia hepatica este de folos in icterele cronice. Se poate folosi metoda percutana sau transjugulara. Laparoscopia si laparotomia diagnostica. Diagnosticul diferential se face cu carotenodermia care rezulta din depunerea de caroten in tesuturi ca urmare a consumului de alimente bogate in caroten: morcovi, rosii.

Notiunea de icter are doua intelesuri: icterul-simptom, reprezentat de culoarea galbena a tesuturilor, si icterul-afectiune, cuprinzand totalitatea tulburarilor clinice, fiziopatologice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice. Icterele sunt caracterizate clinic prin colorarea in galben a tegumentelor si a mucoaselor, iar umoral, prin cresterea bilirubinei in sange. Etiopatogenie Cresterea cantitatii de bilirubina in sange poate aparea in trei imprejurari majore, care realizeaza trei forme de icter: hemolitic, hepatocelular si mecanic. Icterul hemolitic - cresterea hemolizei (mari distrugeri de eritrocite) are doua consecinte principale: cantitatea crescuta de bilirubina si anemia. Bilirubina mult crescuta va depasi capacitatea celulelor hepatice de a o excreta, iar excesul de pigment biliar ramane in sange, constituind icterul. in acest icter, celula hepatica este normala, iar caile biliare sunt libere. Anemia importanta va avea drept consecinta hipoxia hepatocitelor, si daca dureaza mai mult timp, le va afecta. Astfel, icterul - care la inceput a fost pur hemolitic - incepe sa capete o patogenie mixta, adaugandu-se factorul hepatocelular. Pe de alta parte, excesul de pigment biliar excretat duce, cu timpul, la formarea unor trombi biliari si a unor calculi de bilirubina in caile biliare. in acest mod, la patogenia icterului se mai adauga un factor mecanic. in icterul hemolitic este crescuta numai bilirubina indirecta, iar bilirubina directa va creste abia mai tarziu, datorita unor factori etiopatogenici supraadaugati: factorul obstructiei si factorul hepatocelular. O alta consecinta a excretiei crescute de bilirubina consta in cresterea urobilinei si a urobilinogenului in urina. Icterul hepatocelular (sau icterul prin hepatita sau parenchimatos) este o afectiune hepatica de cauze infectioase sau toxice, cu leziuni hepatocitare de diferite grade si cu interesarea canaliculelor biliare. Cea mai frecventa cauza a icterelor hepatocelulare o constituie hepatita epidemica de etiologie virotica, cu virus A sau B. Urmeaza icterele infectioase in care leziunile apar ca urmare a unor boli bacteriene sau cu virusuri nehepatice, icterele toxice, icterele nutritionale si dismetabolice. In cursul unei hepatite, celula hepatica sufera leziuni variate, de la intumescenta tulbure pana la necroza. Apar distinctii ale trabeculelor celulare si capilarelor biliare, creandu-se largi comunicari cu spatiile intercelulare si cu capilarele limfatice si sanguine, in care se varsa bila secretata in regiunile, inca normale, ale parenchimului hepatic. Ca urmare a acestor leziuni, hepatocitele nu mai pot excreta toata bila din sange; pe de alta parte, o cantitate din bilirubina directa (conjugata de hepatocitele inca sanatoase) va trece din capilarele biliare in sange, fie direct, fie prin intermediul lifaticelor. Asa se explica de ce in icterul prin hepatita va fi crescuta atat bilirubina directa, cat si bilirubina indirecta. Acelasi mecanism explica si cresterea sarurilor biliare in sange. Daca efractiile din parenchimul hepatic explica aparitia icterului, intensitatea lui este determinata de integritatea hepatocitelor ramase. Pentru acest motiv, in icterele grave, atenuarea icterului are un prognostic sumbru, pentru ca lezarea hepatocitara masiva nu mai poate mentine un icter intens. Urobilina si urobilinogenul pot fi si ele crescute, ca urmare a insuficientei hepatice de a capta urobilinogenul reabsorbit in intestin. S-a mai emis ipoteza ca formarea trombilor biliari poate provoca obstruarea canaliculelor biliare si ca edemul inflamator ar comprima aceste canalicule, deci ar exista si un factor mecanic-obstructiv in patogenia icterelor hepatocelulare. Icterul obstructiv sau mecanic este provocat de un obstacol situat pe caile bi­liare, care impiedica scurgerea bilei, provocand staza si hipertensiune pana la canaliculele acinilor hepatici. Canaliculele biliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup si se creaza comunicari cu capilarele sanguine si cu spatiile limfatice. Astfel, elementele componente ale bilei patrund in sange, unde le vom gasi in cantitati crescute: hiperbilirubinemie directa, hipercolalemie (crestere a sarurilor biliare), hipercolesterolemie. Urobilina si urobilinogenul vor fi normale sau scazute. Cauzele care duc cel mai des la aparitia icterelor prin obstructie sunt: calculoza coledociana, cancerul capului de pancreas, cancerul ampulei Vater, stenozele coledociene, pancreatita cronica hipertrofica. Persistenta stazei si a hipertensiunii biliare va provoca, cu timpul, si leziuni hepatocelulare, iar la patogenia icterului se adauga un nou factor - si drept consecinta - apar in sange si in urina elementele caracteristice icterului parenchimatos. Simptome Icterul hemolitic este putin intens, bolnavul fiind doar subicteric. Aspectul tegumentelor este galben-palid, mai mult anemic, decat icteric, co­loratia galbena observandu-se mai usor la sclerotica, mucoasa conjunctivala si sublinguala. Urina este hipercroma, insa fara bilirubinurie, cu urobilina crescuta. Examenul obiectivpune in evidenta splenomegalia si o usoara hepatomegalie. Laboratorul va arata prezenta unei anemii hipocrome, cu microsferocitoza si cu reticulocitoza crescuta; rezistenta globulara, scazuta. in sange creste bilirubina indirecta; colesterolul este normal, ca si sarurile biliare si testele functionale hepatice. La tubajul duodenal se obtine bila cu pigmenti in cantitate mare. Icterul prin obstructie are unele semne comune si altele care variaza dupa cauza care 1-a provocat. in icterul determinat prin obstructie calculoasa, pacientul acuza dureri in hipocondrul drept, deseori cu intensitate de colica (sau colica biliara a precedat cu putin timp aparitia icterului). Bolnavul are antecedente de litiaza biliara. In icterul provocat de cancerul de cap de pancreas, coloratia se intaleaza progresiv. Semnele generale ale cancerului sunt predominante: anorexie, slabire, astenie, paloare, tensiune dureroasa in hipocondrul drept, scaune grasoase. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al icterului se bazeaza pe coloratia tegumentelor si a mucoaselor si pe prezenta hiperbilirubinemiei. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se face cu coloratia galbena provocata de unele substante ca: atebrina (Hepacrin), acidul picric, laxativele cu sulf sublimat, carotenii. Evolutie Evolutia este determinata de natura icterului. in icterul hemolitic, evolutia este blanda; in icterele prin hepatita, evolutia depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; in icterul mecanic vom asista la o evolutie grava (letala in cancer) sau oprita de interventia chirurgicala (in calculoza). Complicatiile depind si ele de etilogie.