Vasculita

GeneralitatiSus Vasculita reprezinta o inflamatie a vaselor de sange (venele, arterele si capilarele). Vasculitele pot afecta vasele de sange de orice tip, marime sau localizare si pot cauza disfunctii in orice organ din organism, incluzand si sistemul nervos, central si periferic. Simptomele vasculitelor depind de tipurile de vase sunt implicate si de tipul organului afectat. Cuprins articol Generalitati Simptome Diagnostic Tratament Prognostic SimptomeSus Pot exista o multitudine de simptome, deoarece poate fi afectat orice organ sau sistem. In cazul in care este afectata pielea, poate aparea rash (o modificare de culoare, aspect sau textura a pielii). In cazul scaderii aportului sanguin la nivelul nervilor, poate aparea initial o senzatie anormala, urmata ulterior de pierderea sensibilitatii locale. Vasculita cu localizare cerebrala poate determina un infarct cerebral, iar la nivel cardiac, un infarct miocardic. Reactia inflamatorie vasculitica de la nivel renal, poate determina modificari ale testelor urinare, iar in timp aparitia insuficientei renale cronice. Uneori simptomatologia poate fi nespecifica, de tip general, ca febra, inapetenta, scadere ponderala sau oboseala, fatigabilitate. DiagnosticSus Diagnosticul de vasculita se bazeaza pe istoricul medical al pacientului, simptomatologia curenta, examenul fizic complet si rezultatele testelor de laborator specifice. Se poate efectua o analiza hematologica completa, ce evidentiaza modificarile ce pot aparea in cadrul vasculitei. Aceste modificari includ: - anemia- cresterea leucocitelor (celulele albe) - cresterea trombocitelor - modificari specifice afectarii hepatice sau renale - semne de reactie alergica. Testele sanguine pot detecta existenta complexelor imune sau a anticorpilor (modalitatile prin care organismul reactioneaza la factorii pe care ii considera amenintare), care pot determina vasculita. Teste suplimentare includ radiografii, biopsii tisulare, investigatii imagistice cardiace si vasculare. TratamentSus Tratamentul depinde in totalitate de gradul si organele afectate. In cazul in care vasculita este rezultatul unei reactii alergice, poate disparea de la sine, fara a necesita tratament. In alte situatii, cand sunt afectate organe vitale ca plamanii, rinichii sau sistemul cerebral, este nevoie de tratament prompt si agresiv. Tratamentul sistemic include corticoterapie. Medicatia citostatica (folosita in tratamentul cancerului) este de asemenea folosita, insa in doze mult mai mici comparativ cu cele administrate pacientilor bolnavi de cancer. Scopul administrarii terapiei citostatice este de a suprima raspunsul imun anormal, ce determina afectarea vaselor de sange. PrognosticSus Prognosticul unui pacient cu vasculita depinde de tipul vasculitei si gradul de afectare. In trecut, pacientii cu vasculita - forma severa, aveau un prognostic de numai cateva saptamani sau luni. In prezent, bolnavii de vasculita, pot duce o viata normala, in cazul aplicarii unui tratament adecvat. Succesul terapeutic depinde de diagnosticul prompt, tratamentul agresiv si supravegherea ulterioara. Pe masura ce boala este tinuta sub control, medicatia poate fi indepartata progresiv, urmarindu-se remisiunea indelungata sau vindecarea, fara a mai necesita un tratament ulterior. Deoarece perioada remisiunii nu poate fi precizata, pacientii cu forme severe de vasculita, vor ramane sub supravegherea unui medic specialist pe tot parcursul vietii.

Introducere Vasculita se refera la un grup heterogen de tulburari caracterizate prin distructia inflamatorie a vaselor de singe. Arterele si venele sunt afectate. Limfangita este considerata un tip de vasculita, vasculita se datoreaza in principal migrarii leucocitelor si distructiei rezultate. Desi ambele apar in vasculita, inflamatia venelor-flebita sau a arterelor-arterita sunt entitati separate. Fiecare vasculita este definita de anumite caracteristici de distributie a afectarii vaselor de singe, implicarea a organelor interne si teste de laborator anormale. Ca grup aceste boli sunt denumite vasculitide. Morbiditatea si mortalitatea acestor sindroame variaza larg de la evolutia autolimitanta necomplicata a purpurei Henoch-Schonlein pina la granulomatoza Wegener fulminanta. Mortalitatea este determinata de extinderea bolii la rinichi, plamini, cord sau cerebrala. Copii cu afectare renala si pulmonara au un prognostic negativ. Tratamentul precoce agresiv este esential intr-un numar de vasculite. Netratate granulomatoza Wegener are o mortalitate de 100% cu o medie de supravietuire de 5 luni. Tratamentul acesteia determina remisiune de 87%, dar si o rata de recadere de 53%. Decesele prin controlul inadecvat al bolii apar in primele 6 luni. Morbiditatea aditionala si mortalitatea apar datorita terapiilor citotoxice sau imunosupresive folosite pentru a controla boala. In contrast, poliarterita nodosa cutanata prezinta recaderi si este dureroasa dar limitata la piele cu noduli si ulcerare, iar prognosticul este excelent. Pacientii cu vasculita secundara hepatitei B devin purtatori virali cronici si pot progresa la ciroza hepatica si varice esofagiene. Pacientii cu arterita Takayasu prezinta frecvent morbiditate, este o boala indolenta in care diagnosticul este tardiv. Raspunsul la tratamentul initial este excelent cu o rata de remisiune de 93%, dintre care doar 25% ramin controlate. Purpura Henoch-Schonlein prezinta prognosticul cel mai bun, iar in cazurile usoare poate fi doar tinuta sub observatie. La alti pacienti morbiditatea se datoreaza complicatiilor digestive cum este intussusceptia, infarctul intestinal si perforatia intestinala. Boala poate fi agresiva cu progresie de 20% la boala renala in stadiu final. Clasificarea vasculitelor: Vasculita poate fi clasificata pe baza cauzei de fond. De exemplu cauza aortitei sifilitice este infectioasa. Totusi cauza multor vasculite este inca neinteleasa. Exista de obicei o componenta imuna. In aceste cazuri anticorpii descoperiti sunt folositi in clasificare, precum in vasculitele ANCA asociate. Pot fi clasificate dupa localizarea vaselor afectate. De exemplu vasculita poate fi limitata la piele, sau vasculitele necrotizante in care sistemul musculoscheletic si cel conjunctiv sunt afectate. Pot fi clasificate dupa diametrul vaselor afectate, in afara de diferentierea in arterita si flebita. Vasculita vaselor mari: -arterita temporala-arterita granulomatoasa a aortei si ramurilor mari, mai ales a celor extracraniene a arterei carotide care apare la pacientii peste 50 de ani -arterita Takayasu-arterita granulomatoasa a aortei si a ramurilor sale mari care apare de obicei la pacientii peste 50 de ani. Vasculita vaselor medii: -poliarterita nodosa-vasculita necrotizanta a vaselor mici si medii fara afectarea arterelor mari, venelor sau venulelor, afectare renala fara glomerulonefrita -boala Kawasaki-arterita copilariei a vaselor mici si medii asociata cu sindromul nodulilor limfatici mucocutanati, afecteaza mai ales arterele coronare desi venele si aorta pot fi afectate. Vasculita vaselor mici: -granulomatoza Wegener-inflamatia granulomatoasa a vaselor mici si medii afectind tractul respirator, glomerulonefrita necrotizanta este frecventa - sindromul Churg-Strauss-inflamatia granulomatoasa si eozinofilica a tractului respirator si vasculita necrotizanta a vaselor mici si medii, asociat cu astmul si eozinofilia -poliangeita microscopica-vasculita necrotizanta pauci-imuna a vaselor mici si medii, glomerulonefrita necrotizanta, capilaritis pulmonara -purpura Henoch-Schonlein-vasculita vaselor mici cu imunoglobuline A si depozite imune, afectarea pielii, digestiva, glomerulilor asociata cu artralgia si artrita -crioglobulinemia esentiala-vasculita cu depozite imune crioglobulinice afectind arteriolele si venulele, asociate cu crioglobuline serice, afectarea pielii si a glomerulilor -vasculita leucocitoclastica cutanata-vasculita cutanata izolata fara vasculita sistemica sau glomerulonefrita -tromboflebita-prin leziuni vasculitice cu activare endoteliala, la copii mai frecvent datorate statusului hipercoagulabil sau a instrumetarii de cateter. Exista conditii patologice in care vasculita este principala caracteristica: -boala Kawasaki, boala Bechcet -poliarterita nodosa, granulomatoza Wegener -crioglobulinemia, arterita Takayasu -sindromul Churg-Strauss, arterita cu celule gigante -purpura Henoch-Schonlein. Exista numeroase conditii care asociaza vasculita ca simptom atipic sau comun: -boala reumatica-arterita reumatica si lupus eritematos sistemic -cancer sub forma de limfoame -infectii cum este hepatita C -expunerea la chimicale si medicamente cum sunt amfetaminele, cocaina si vaccinul antrax. Cauze si factori de risc de vascutita: Vasculita apare cind propriul corp ataca vasele de singe. Nu este inca clar acest fenomen, dar o infectie, unele cancere, anumite tulburari ale sistemului imun sau o reactie alergica pot servi drept declansator. Vasele de singe afectate de vasculita devin inflamate, cu ingrosarea peretilor vaselor de singe si colabarea lumenului reducind fluxul de singe si oxigenul, substantele nutritive la tesuturile tinta. In unele cazuri blocarea fluxului de singe determina formare de cheaguri sau dilatarea vaselor cu formare de anevrisme. Vasculita fara o cauza cunoscuta-forma primara: Pentru multe dintre formele sale cauza vasculitei este necunoscuta. Aceste forme de vasculita sunt denumite vasculita primara. Vasculitele secundare- care apar dupa o anumita boala: Formele de vasculita pentru care o boala de fond este cauza sunt denumite secundare: -infectiile pot determina unele vasculite, majoritatea cazurilor de crioglobulinemie sunt rezultatul infectiilor cu virus hepatitic C, iar hepatita B determina majoritatea cazurilor de poliarterita nodosa -bolile sietemului imunitar cum este artrita reumatoida, lupusul sau sindromul Sjogren -reactiile alergice la un medicament pot determina vasculita -cancerele singelui: leucemia si limfoamele pot determina vasculita. Semne si simptome Principalele semne si simptome ale arteritelor cuprind urmatoarele: -simptome generale, febra, scadere in greutate, hipertensiune -cutanat: purpura palpabila, livedo reticularis, eritema nodosum, noduli subcutanati dureorsi, ulcere digitale sau gangrena periferica, ulceratii genitale -muschi si articulatii: mialgie sau miozita, artralgie, artrita -sistem nervos: mononeurita multiplex, cefalee, atac cerebral, tinitus, reducerea acuitatii vizuale -cord si artere: infarct miocardic, hipertensiune, gangrena, puls diminuat la pedioase, edem al membrelor inferioare -tract respirator: epistaxis, tuse cu singe, infiltrate pulmonare, dispnee, stridor sau diminuarea zgomotelor respiratorii -tract digestiv: durere abdominala, scaune cu singe, infiltrate pulmonare, sensibilitate pulmonara, zgomote intestinale diminuate -rinichi: glomerulonefrita. Diagnostic Testele de laborator ale singelui sau fluidelor corporale sunt efectuate pentru pacientii cu vasculita activa. Rezultatele arata semne de inflamatie in corp, cum este cresterea ratei de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactiva crescuta, anemie, cresterea leucocitelor si eozinofilie. Alte elemente descoperite pot fi anticorpii antineutrofilici plasmatici ridicati sau hematurie. Alte teste functionale ale organelor pot fi anormale. Anomaliile specifice depind de gradul afectarii. Diagnosticul definitiv al vasculitei este stabilit dupa practicarea unei biopsii a organului implicat sau a tesutului, cum este pielea, sinusurile, plaminii, nervii si rinichii. Biopsia elucideaza caracterul inflamatiei vaselor de singe. O alternativa la biopsie poate fi o angiograma. Aceasta poate demonstra modele caracteristice ale inflamatiei in vasele de singe afectate. Alte teste de laborator utile cuprind testarea serologica pentru hepatita C si B pentru prezenta crioglobulinelor si nivelele complementului pentru a diagnostica vasculita virala sau crioglobulinica. O radiografie este utila pentru a verifica infiltratele pulmonare, iar un CT al toracelui pentru a identifica nodulii si cavitatile mici. Infiltratele difuze bilaterale sugereaza o afectare alveolara posibila cu hemoragie care necesita diagnostic imediat si tratament. Tratament Tratamentele in general sunt directionate spre stoparea inflamatiei si supresarea sistemului imun. Medicatia cortizonica tipica cum este prednisonul este folosita. Alte supresante ale sistemului imun cum este ciclofosfamida pot fi considerate. Organele afectate cum este cordul si plaminii pot necesita tratament medical specific pentru a ameliora functia in faza activa a bolii. Tratamentul depinde de etiologia si extinderea, severitatea bolii. Pentru vasculitele secundare inlaturarea cauzei (cancer, infectie, medicamente) este de ajutor. Pentru vasculitele primare tratamentul tinteste inducerea si mentinerea remisiunii. Remisiunea este indusa prin administrare de imunosupresante citotoxice si corticosteroizi in doze mari pentru 3-6 luni, pina cind activitatea bolii scade semnificativ. Tratamentul se ajusteaza pentru a mentine remisiunea. In timpul acestei perioade scopul este de a elimina corticosteroizii sau a reduce doza acestora pentru a administra imunosupresante puternice pentru o perioada cit mai scurta. Vasculita severa, care progreseaza si ameninta viata pacientului (determina hemoragie alveolara, glomerulonefrita rapid progresiva sau ischemie mezenterica) reprezinta o urgenta medicala necesitind internare si tratament imediat. Se administreaza corticosteroizi in doze mari: metilprednisolon, prednison intravenos. Ciclofosfamida este recomandata pentru cel putin 3 luni sau pina cind apare remisiunea. Numarul de leucocite trebuie monitorizat atent iar doza trebuie ajustata pentru a evalua leucopenia. Doza trebuie redusa la pacientii cu insuficienta renala semnificativa. Acroleina, un produs al ciclofosfamidei este toxica pentru vezica si conduce la cistita hemoragica. Pentru pacientii care au luat ciclofosfamida pentru perioade indelungate riscul de cistita este ridicat, iar unii dezvolta carcinom vezical tranzitional. In timpul terapiei cu ciclofosfamida hidratarea trebuie sa fie maxima pentru a reduce riscul de hemoragie vezicala sau cancer. Mesna leaga acroleina si ciclofosfamida si este adaugata in perfuzie. Recurenta hemoragiei vezicale si a celulelor dimorfe indica evaluare urologica urgenta cu cistoscopie si imagistica renala pentru a exclude cancerul. Mentinerea remisiunii se face cu administrare de corticosteroizi in doza cea mai mica. Se foloseste metotrexatul sau azatioprina pentru a inlocui ciclofosfamida, datorita efectelor adverse mai putin severe. Durata tratamentului variaza de la un an la citiva ani. Pacientii cu recaderi frecvente necesita terapie pentru toata durata vietii. Pacientii care folosesc corticosteroizi pentru o perioada prelungita prezinta efecte adverse semnificative. Acestia necesita administrare de vitamina D si calciu, alaturi de bifosfonati pentru a ajuta prevenirea sau minimalizarea osteoporozei. Densitatea osoasa trebuie monitorizata anual.

Vasculita reprezintă inflamaţia peretelui vaselor de sânge. Boala poate afecta orice vas de sânge din organism, indiferent de felul acestuia, calibru sau localizare, putând cuprinde orice organ, inclusiv sistemul nervos central şi periferic. Deşi boala este rară, manifestările acesteia sunt foarte severe. Cauzele apariţiei vasculitei nu sunt cunoscute în totalitate. Se presupune că în majoritatea cazurilor boala apare din cauza unor anomalii ale sistemului imunitar. Ea poate însoţi unele afecţiuni, precum alergiile, unele infecţii virale (hepatita B şi C), expunerea la anumite substanţe chimice (amfetaminele sau cocaina) sau medicamente, bolile reumatice (artrita reumatoidă şi lupusul), cancerul cu diferite localizări. Vasculita cerebrală provoacă infarctul cerebral Vasculita determină stenoza (îngustarea) sau chiar ocluzia unui vas de sânge. Ţestuturile irigate de vasele afectate de boală sunt lezate sau distruse, ca urmare a ischemiei (diminuarea sau întreruperea circulaţiei sângelui). Din acest motiv apar diverse disfuncţii ale organelor. Deoarece vasculita afectează aproape orice organ, simptomele diferă în funcţie de localizare. În cazul afectării pielii apar modificări ale culorii, aspectului sau texturii. Dacă fluxul de sânge scade la nivelul nervilor, apar iniţial senzaţii anormale, în scurt timp pierzându-se sensibilitatea locală. La nivel renal apar iniţial modificări ale testelor urinare, cu timpul instalându-se insuficienţa renală cronică. Vasculita cerebrală duce la apariţia infarctului cerebral. În cazul localizării la nivel cardiac, boala provoacă infarctul miocardic. În unele cazuri, manifestările sunt nespecifice, fiind prezente febra, scăderea ponderală, oboseala şi lipsa poftei de mâncare. Anemia şi alergia, simptome ale bolii Diagnosticul de vasculită se stabileşte pe baza examenului fizic complet şi a analizelor de laborator specifice. Se recomandă analiza completă a sângelui, modificările care apar în cadrul vasculitei fiind creşterea numărului leucocitelor (globulele albe), anemia (scăderea numărului globulelor roşii), creşterea numărului trombocitelor, modificări specifice ale funcţiilor renale şi hepatice, semne de reacţie alergică. Pot fi detectaţi anticorpii sau complexele imune care determină apariţia bolii. Pentru stabilirea localizării vasculitei se recomandă investigaţii suplimentare, precum biopsiile tisulare, radiografiile şi investigaţiile imagistice. Formele uşoare se vindecă Tratamentul depinde de cauză, localizarea şi de gradul de avansare a bolii. Dacă ea apare ca urmare a unei simple reacţii alergice, dispare de la sine, fară să fie necesar tratamentul specific. În cazul afectării organelor vitale, precum inima, plămânii, rinichii şi sistemul nervos, se recomandă urmarea unui tratament sistemic, prescris de un medic specialist. Se poate folosi medicaţia citostatică în doze mult mai mici comparativ cu cele folosite în terapia cancerului, pentru a suprima răspunsul anormal al sistemului imun. Dacă diagnosticul este stabilit în stadiile incipiente ale bolii, succesul terapiei este sigur în majoritatea cazurilor. Dacă boala este ţinută sub control, medicaţia se îndepărteză progresiv. În cazul formelor uşoare şi medii ale bolii, cei mai mulţi bolnavi se vindecă. Însă cazurile severe de vasculită necesită tratament pe toată durata vieţii şi supraveghere medicală continuă.

Vasculita cutanata necrotizanta se prezinta adesea sub forma de leziuni purpurice palpabile, care pot fi generalizate sau limitate la membrele inferioare sau alte regiuni declive ( modulul 319). Leziuni urticariene, ulcere si bule hemora-gice apar de asemenea. Vasculita poate sa afecteze si alte organe, incluzand ficatul, rinichiul, creierul si articulatiile. Medicamentele sunt doar una dintre cauzele de vasculita. Reactiile produse de complexele imune sunt probabil responsabile pentru vasculita indusa de medicamente si/sau boala serului. Propiltiouracilul induce o vasculita cutanata insotita de leuco-penie si splenomegalie. Modificarile imunofluorescentei directe in aceste leziuni sugereaza depuneri de complexe imune. Medicamentele implicate in eruptiile vasculitice includ alopurinolul, tiazidele, penicilina si fenitoinul. Reactia de hipersensibilitate la fenitoin (anticonvulsivant) Reactia de hipersensibilitate la fenitoin, una din multele reactii cutanate induse de fenitoin, este o eruptie eritematoasa, care dene ulterior purpurica si este insotita de febra, edem facial si periorbital, adenopatie generalizata dureroasa, leucocitoza (deseori cu limfocite si eozinofile atipice), hepatita si, uneori, nefrita. Reactia cutanata debuteaza de obicei la 1-3 saptamani dupa inceperea administrarii fenitoinului si se ndeca rapid dupa intreruperea medicamentului si tratament cu glucocorticoizi sistemici. Eruptia reapare la reexpunere, iar reactii incrucisate cu alte anticonvulsivante aromatice, incluzand carbamazepina si barbituricele, sunt frecvente. Acest sindrom rezulta aparent dintr-un deficit ereditar al epoxidhidrolazei, o enzima necesara pentru meolismul unui aren-oxid intermediar toxic care este format in timpul meolismului fenitoinei de catre sistemul citocrom P450. Desi nu sunt disponibile studii controlate, glucocorticoizii sistemici (prednison 0,5-l,0 mg/kg) vor reduce semnele, simptomele si modificarile de laborator ce atesta reactiile grave prin hipersensibilizare la anticonvulsivante. Necroza cutanata datorata warfarinei Aceasta reactie rara apare de obicei intre ziua a 3-a si a 10-a a terapiei cu derivati warfarinici, de obicei la femei. Leziunile sunt net delimitate, indurate, eritematoase si purpurice si se pot ndeca sau progresa spre formarea de bule hemoragice mari, neregulate, cu necroza finala si formarea de escare ce se ndeca lent. Aparitia sindromului nu este legata de doza de medicament sau de afectiunea subiacenta. Localizarile predilecte sunt sanii, coapsele si fesele. Evolutia nu este modificata de intreruperea medicamentului dupa debutul eruptiei. Reactii similare au fost asociate cu heparina. Reactiile la warfarina sunt asociate cu deficitul in proteina C. Proteina C este o proteina dependenta de tamina K, cu un timp de injumatatire mai scurt decat alte proteine ale coagularii si este partial responsabila de controlul fibrinolizei. Deoarece warfarina inhiba sinteza factorilor de coagulare dependenti de tamina K, anticoagularea cu warfarina la indizii cu deficit heterozigot de proteina C provoaca o prabusire abrupta a nivelului circulant de proteina C, permitand hipercoagulabilitatea si tromboza in microvascula-rizatia cutanata, cu arii consecutive de necroza. Necroza indusa de heparina poate avea caractere clinice similare, dar este probabil datorata agregarii plachetare induse de heparina, cu ocluzia consecutiva a vaselor sangne. Necroza cutanata indusa de warfarina se trateaza cu tamina K si heparina. Vitamina K anuleaza efectele warf arinei, iar heparina actioneaza ca anticoagulant. Tratamentul cu concentrat de proteina C poate fi, de asemenea, util la indizii cu deficit de proteina C, factorul predispozant pentru aparitia acestor reactii.